パルム美容クリニック

予約フォームReservation form

カウンセリングの予約は以下のフォームからお願いします。

お問い合わせメールの内容は、当クリニックの個人情報保護方針に沿って管理します。お客様の同意なく第三者に開示・提供することはございません。詳細は、プライバシーポリシーをご覧ください。

    初診/再診

    ご希望日(第一希望)

    ※初診の方は17:00が最終受付となっております。

    ご希望日(第二希望)

    ※初診の方は17:00が最終受付となっております。

    お名前

    フリガナ

    年齢

    未成年者さまのご契約には、親権者同意書が必要です。

    未成年 (15 歳以上 20 歳未満) の方がご契約する場合、
    保護者の方の同意が必要になります。保護者の方と一緒にご来院いただくか、親権者同意書をダウンロードして
    印刷、必要事項をご記入ください。ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します。

    ご来院の際にお持ちいただくと、カウンセリング当日に契約が可能です。

    電話番号

    メールアドレス

    希望施術 (複数選択可)

    ご相談当日の処置

    ご相談内容


    ご予約・お問い合わせcontact

    カウンセリングのご相談は、
    こちらから承ります